Remplissez le formulaire ci-après

Genest & Genest est prêt à vous accueillir à tout moment! Pour vous offrir les meilleurs services possibles et pour assurer votre protection, veuillez remplir le formulaire ci-après. Vous pouvez également télécharger le formulaire puis l’imprimer, si vous préfériez le remplir à la main.
N’hésitez pas à nous contacter tout de suite , si vous avez des questions. Notre équipe se fera une joie de vous assister.

Nom de la personne dépistée : PRÉ-RDV CLINIQUE

Veuillez indiquer si le nom ci-dessus correspond au formulaire de dépistage du patient ou de l’accompagnateur :

Nom du patient :

Date:

Date:

1-Avez-vous eu un test de dépistage positif à la COVID-19 depuis moins de 21 jours ou êtes-vous en attente de résultat d’un test de dépistage?

Présentez-vous les conditions suivantes :

2-Fièvre (plus de 38 °C ou 100,4 °F)

3-Toux récente ou chronique qui s’est aggravée

4-Difficulté respiratoire (par exemple : essoufflement ou difficulté à parler)

5-Perte subite de l’odorat (avec ou sans perte de goût)

6-Douleurs musculaires, mal de tête, fatigue intense ou importante perte d’appétit

7-Mal de gorge

8-Diarrhée

9-Avez-vous été en contact étroit (au moins 15 minutes à moins de 2 mètres) avec un cas confirmé ou probable de la COVID-19 ?

Signature de la personne qui a rempli le formulaire (patient ou personnel de bureau) :

Signature pré-rdv : Signature clinique :

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